ひさびさに更新したくなる事件が・・・
昨日、!!!今月二回目!!!となる始末書作成・・ムムム。
「始末書」といっても実際には「報告書」名目で
アクシデント(事故)やケアレスミスの事例を
小さなものでも文書で報告してみんなで共有しようというものなんだけど、
やっぱりね、『事故』なんていう文字の躍っているタイトルの文書を書く、
というか書かされるというのはあまり気分のいいものじゃない。
ふ~
いやいや、こういうことを言っていては改善には繋がらないということは
十分にじゅ~うぶんに承知してますよ。
せっかくなので今後のために残しておこう。
最近アルツハイマーが顕著に進んできた
89歳・独居・男性の利用者さん宅でその事故は起こりました。
週2回、水曜日と金曜日にクリニック併設のデイケアへ通っておられ、
クリニック処方の胃薬やビタミン剤、腰痛の痛み止め薬などを
朝・夕の一日2回ヘルパーの介助で服薬して頂きます。
薬は一回分毎にデイケアで一袋化してくださり
日付けを書いたダンボールの台紙にセロテープ止めして
デイケアに持っていくパックに入れて渡してくださいます。
デイケアから戻る夕方に訪問したヘルパーは
薬袋の貼ってある台紙をバックから取り出して個数を確認し、
利用者さんの手の届かない場所に保管します。
と・・・ここで問題点
① 日付は台紙に直接書かれており、薬袋毎には書かれていない
(朝・夕のみ記載)
② 薬袋をセロテープ止めしてある台紙は『ぞんざいに』バックに入っている
③ 薬の保管場所は台などを使えば利用者さんの手が届く可能性がある
金曜日の夕方訪問した私は
デイに持っていくバックから薬袋の貼られた台紙を取り出し個数を数えました。
金曜夕、土曜朝・夕、日曜朝・夕、月曜朝・夕、火曜朝・夕だから
朝が4つ、夕が5つ。
よしよし・・・と。
そして保管場所に台紙をしまいました(利用者さんに見つからないようにネ)。
そして月曜の夕方訪問した私は薬袋を取り出そうとして台紙を見ると・・・
あれ?
今日の夕方の分がない・・・
夕方の分は明日の分の1つしかない!!!
可能性はいろいろと考えられますね。
① 金曜日にチェックした際の私の数え間違い
② 土曜日以降に訪問したヘルパーや他の訪問者による紛失
③ 利用者さんによる紛失
などなど
独居ですから予測外のことは必ず起こります。
ましてアルツハイマーの方の完全な行動予測など到底無理。
起こるべくして起こった事故、
私はそう考えます。
と、報告書にも書いてあげました(笑)
事務所としては薬袋をヘルパー事務所に持ち帰ることは
持ち出し忘れ、紛失などの事故予測ができるため出来ないとのこと、
従って薬袋を利用者さんのお宅に置いておく以上、
アルツハイマーで薬自体を理解できていない、
目に付くものはどんどん動かすのを日課のようにしている利用者さんだから
何が起こっても『仕方がない』でしょう。
幸いにして、重複して服用しても命に関わるような薬ではなかったとのこと
しかし今後もこのようなリスクがあることを
別居のご家族にもお知らせしておく必要があるでしょう。
一つ対策として、
利用者さんが絶対に持って動かせないような鍵のかかる入れ物に
薬を保管するという方法はありますが・・・
絶対に動かせない入れ物って・・・そんなのありますかね?
以前もたんすの最上段の引出しを丸ごと引き出して
中に入っていたヘルパー関連の書類をあちこちにしまい込んでしまいました。
プロである介護者が「何が起こっても仕方がない」なんていうな!と
お叱りを受けそうですが
これも生活するということなんだと思います。
そういえば以前、訪問していたあるお宅で
認知症の奥様が、病状が思わしくなく寝たきりのご主人に
奥様が服用済みだったはずの血圧降圧剤を
ご家族とヘルパーが目を離した隙に飲ませてしまいったという事故が起こりました。
幸い、救急車を呼ぶ事態は免れたけれど
生活している以上、ほんとに予測不能なことは起こるんです。
事故を未然に最小限に食い止めるために
あらゆる事柄を冷静に観察し、あらゆる事態を予測して
最善の予防策を練ること、
それが私たち介護のプロの仕事です。
観察力、予測力、判断力、
日々修行の毎日ですな。